Johan's blog

Депрессия — это одно заболевание? На первый взгляд кажется, что депрессия должна иметь единое лицо, но реальность оказывается сложнее. У двух людей с диагнозом «депрессия» симптомы могут проявляться совершенно по-разному. Один не может встать с кровати, для него каждый день — борьба за выполнение базовых действий. Другой продолжает работать, общаться, иногда даже улыбается, но внутри его терзает тянущее чувство подавленности, усталости и унылые мысли, от которых невозможно отвлечься. Почему депрессия проявляется так разнообразно? Где заканчивается биология и начинается психология? И есть ли у депрессии единая природа? В этом материале, основанном на видео с канала Strate Biology, подробно разберём биологические и психологические модели депрессии, попытаемся понять, почему ни одна из них не даёт полной картины, и рассмотрим, как учёные и психологи подходят к изучению этого сложного состояния.

Введение: депрессия как айсберг

Автор видео, Сергей, биолог по образованию и сотрудник клинико-диагностической лаборатории, подчёркивает, что депрессия — это не просто «грусть» или «плохое настроение». В предыдущем видео он уже разбирал большое депрессивное расстройство (БДР), начиная с античных представлений о меланхолии и заканчивая современными диагностическими критериями из DSM-5. Однако это была лишь верхушка айсберга. В этом материале мы погрузимся глубже, рассмотрев биологические и психологические модели депрессии, их сильные и слабые стороны, а также экспериментальные подходы к её изучению.

Биологические модели депрессии

Моноаминовая теория: депрессия как нарушение химии мозга?

Когда говорят, что депрессия — это болезнь, чаще всего имеют в виду биологическую основу: дисфункции мозга, гормональные сбои или даже воспалительные процессы. Идея, что депрессия связана с нарушением химии мозга, стала популярной в 1960-х годах, когда была сформулирована моноаминовая теория. Согласно ей, депрессия вызвана нехваткой ключевых нейромедиаторов: серотонина, норадреналина и дофамина.

Как появилась моноаминовая теория?

Эта теория возникла не из фундаментального открытия, а из наблюдений за побочными эффектами препаратов. В 1950-х годах:

• Ипрониазид, препарат против туберкулёза, неожиданно улучшал настроение у пациентов с депрессией. Это натолкнуло учёных на мысль, что он влияет на нейрохимические процессы.
• Резерпин, применявшийся при гипертонии, наоборот, вызывал у пациентов симптомы, похожие на депрессию: вялость, апатию, уныние.

Оба препарата влияли на концентрацию моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) в мозге. Это и привело к гипотезе, что дисбаланс этих нейромедиаторов лежит в основе депрессии. На основе этой теории были разработаны первые антидепрессанты, включая ипрониазид, а позже — более безопасные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин.

Проблемы моноаминовой теории

Несмотря на свою популярность, моноаминовая теория столкнулась с серьёзными противоречиями. В 2022 году в журнале Molecular Psychiatry был опубликован масштабный обзор под руководством психиатра Джоанны Монкрев. Исследователи проанализировали десятки работ, чтобы проверить, есть ли доказательства сниженного уровня серотонина у людей с депрессией. Результаты удивили:

• Ни по метаболитам в спинномозговой жидкости, ни по нейровизуализации, ни по генетическим маркёрам убедительных данных о дефиците серотонина не найдено.
• Вывод статьи: нет доказательств, что депрессия вызвана нарушением серотониновой системы.

Это не значит, что серотонин не влияет на настроение, но представление о депрессии как о «дефиците серотонина» оказалось слишком упрощённым. Обзор вызвал бурную реакцию. В 2023 году группа учёных во главе с психиатром Алви Джахаром опубликовала критику под названием «Дырявый зонтик малополезен», указав на методологические недостатки работы Монкрев:

1. Смешение разнородных данных (первичных исследований и мета-анализов).
2. Нестандартная методика оценки, где влияние антидепрессантов учитывалось только при наличии их эффекта, что логически некорректно.
3. Игнорирование ключевых исследований, например, ПЭТ-исследований с депривацией триптофана (аминокислоты, из которой синтезируется серотонин), показавших ухудшение состояния при снижении уровня серотонина.

Джахар и его коллеги привели контраргументы в пользу роли серотонина:

• Снижение уровня триптофана у депрессивных пациентов.
• Нарушение работы серотониновых рецепторов и транспортёров (по данным ПЭТ).
• Эффективность антидепрессантов, психоделиков и кетамина, которые воздействуют на серотониновую систему.

Мнение эксперта: Владимир Алипов о моноаминовой теории

Для более глубокого анализа Сергей пригласил нейробиолога и врача Владимира Алимова. Он отметил, что данные по резерпину изначально казались убедительными, но обзор 2022 года в Journal of Psychopharmacology показал, что нет надёжных доказательств связи резерпина с депрессией. Алимов подчёркивает:

• Изменение концентрации любого нейромедиатора (серотонина, дофамина, норадреналина) влияет на настроение, но это не значит, что депрессия вызвана их дисбалансом.
• Дофамин, вопреки мифам, не связан напрямую с удовольствием. Например, блокада дофаминовой системы не устраняет эйфорию от кокаина или амфетамина.
• Серотонин действует по-разному в зависимости от рецепторов и областей мозга (миндалевидное тело, базальные ядра и др.), что объясняет разнообразие эффектов препаратов.
• Генетические исследования не нашли полиморфизмов в серотониновых рецепторах или транспортерах, которые бы однозначно ассоциировались с депрессией.
• Препараты, блокирующие ауторегуляторные серотониновые рецепторы, не показали мгновенного антидепрессивного эффекта, что опровергает гипотезу об их ключевой роли.
• Препарат тianeptine, который усиливает захват серотонина (то есть снижает его концентрацию), эффективен при депрессии, что противоречит идее о «дефиците серотонина».

Алимов заключает, что моноаминовая теория не объясняет депрессию полностью. Более того, длительный приём антидепрессантов может сам вызывать нарушения в моноаминовой системе, что связано с синдромом отмены и побочными эффектами. Например, хроническое введение флуоксетина животным снижает количество серотониновых рецепторов, как и другие системы организма адаптируются к внешним веществам (никотин, кофеин, транквилизаторы).

Итоги по моноаминовой теории

Моноаминовая теория была важным шагом в понимании депрессии, но её ограничения очевидны. Она не объясняет, почему антидепрессанты с разным механизмом действия имеют схожую эффективность, и не подтверждается прямыми доказательствами дефицита моноаминов у пациентов до лечения. Это заставило учёных искать другие модели.

Нейропластическая теория: депрессия как нарушение архитектуры мозга

К концу 1990-х годов стало ясно, что моноаминовая теория не отвечает на все вопросы. Тогда начала развиваться нейропластическая (или нейротрофическая) теория, предложенная нейробиологом Рональдом Думаном в 1997 году. Её суть: депрессия — это не про химию, а про архитектуру мозга. Хронический стресс и депрессия нарушают нейропластичность — способность нейронов восстанавливаться, расти и формировать новые связи.

Роль BDNF

Главный «подозреваемый» в этой теории — мозговой нейротрофический фактор (BDNF), белок, который поддерживает выживание нейронов, их рост и образование связей. Эксперименты на животных показали:

• Снижение BDNF вызывает депрессивноподобное поведение.
• Введение BDNF в гиппокамп улучшает поведение.

У людей с депрессией также наблюдаются:

• Сниженные уровни BDNF в крови и тканях мозга (по данным посмертных исследований).
• Повышение BDNF после успешной терапии антидепрессантами (трициклическими или СИОЗС).

Мета-анализ 50 исследований с участием более 9000 человек подтвердил, что у нелеченых пациентов с депрессией уровень BDNF ниже, чем у здоровых, а после терапии он растёт.

Проблемы нейропластической теории

Несмотря на перспективность, теория имеет недостатки:

• Уровень BDNF в крови — лишь косвенный маркер, не всегда отражающий процессы в мозге.
• На BDNF влияют пол, возраст, гены, физическая активность, терапия и даже методы измерения.
• В некоторых исследованиях рост BDNF наблюдался через 2 недели лечения, в других — через месяцы, а иногда его не было вовсе.
• Генетические полиморфизмы, снижающие уровень BDNF, не коррелируют с повышенным риском депрессии.
• У мышей с нокаутом гена BDNF (полное отсутствие белка) не наблюдается депрессивных симптомов или значительных нарушений обучаемости.

Мнение эксперта: Владимир Алипов о BDNF

Алипов подтверждает, что снижение BDNF связано со стрессом, а не с депрессией как таковой. Например:

• У животных в моделях хронического стресса (выученная беспомощность, социальное поражение) наблюдается снижение BDNF, но это эффект стресса, а не депрессии.
• Электросудорожная терапия, физическая активность и психотерапия также повышают BDNF, что затрудняет его использование как специфического маркера.
• BDNF — лишь один из множества нейротрофических факторов. Другие факторы (например, фактор роста эндотелия или инсулиноподобный фактор роста) не показывают нарушений при депрессии.

Алипов заключает, что BDNF не является биомаркером депрессии, хотя его изучение помогло понять, что депрессия связана не только с нейромедиаторами, но и с нейронными сетями, их восстановлением и адаптацией.

Итоги по нейропластической теории

Нейропластическая теория расширила взгляд на депрессию, показав её связь с нарушением нейронных сетей и способностью мозга адаптироваться. Однако BDNF и другие нейротрофические факторы пока не дают полной картины, так как их изменения неспецифичны и часто связаны со стрессом, а не с депрессией.

Кортизол и депрессия: стрессовая система на грани

Поиск биомаркера депрессии привёл учёных к кортизолу, гормону стресса, вырабатываемому надпочечниками. В 1981 году был предложен дексаметазоновый тест: у здоровых людей дексаметазон подавляет выработку кортизола, но у пациентов с тяжёлой меланхолической депрессией кортизол остаётся высоким. Это указало на дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) — системы, регулирующей стрессовую реакцию.

Как работает HPA-гипотеза?

• При хроническом стрессе HPA-ось даёт сбои: кортизол остаётся стабильно повышенным, а обратная связь нарушается.
• Гиппокамп, участвующий в памяти и эмоциональной регуляции, страдает от избытка кортизола, теряя способность подавлять стрессовую реакцию.
• Возникает замкнутый круг: больше кортизола — меньше контроля — ещё больше кортизола.

Эксперименты на грызунах подтверждают: хронический стресс повышает кортизол и вызывает депрессивные симптомы, а подавление кортизола предотвращает их. У половины пациентов с БДР (большое депрессивне расстройство) наблюдается дисфункция HPA-оси, особенно при тяжёлых формах депрессии.

Проблемы HPA-гипотезы

• Не у всех пациентов с депрессией повышен кортизол.
• Дексаметазоновый тест не показал специфичности для депрессии.
• Хроническое введение кортикостерона (аналога кортизола у грызунов) вызывает симптомы, больше похожие на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), чем на депрессию.

Итоги по HPA-гипотезе

HPA-гипотеза показала, что депрессия — это не только нарушение настроения, но и расстройство адаптивной системы, связывающей мозг, гормоны и поведение. Однако кортизол не стал универсальным биомаркером, так как его изменения неспецифичны.

Воспалительная теория: депрессия как иммунный сбой

В 1990-х годах психиатр Мишель Смит заметил, что у некоторых пациентов депрессия сопровождается усталостью, апатией и вялостью — симптомами, похожими на «поведение больного» при воспалительных заболеваниях. Это привело к воспалительной теории, согласно которой депрессия может быть вызвана хроническим эндогенным воспалением.

Как работает воспалительная теория?

• Иммунные клетки выделяют провоспалительные цитокины (интерлейкин-1β, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли, интерферон-α), которые влияют на мозг через блуждающий нерв, сосуды или участки с проницаемым гематоэнцефалическим барьером (например, гипоталамус).
• Цитокины вызывают:
  • Нарушение метаболизма триптофана, из которого синтезируется серотонин.
  • Снижение уровня BDNF.
  • Активацию HPA-оси, усиливающую стрессовую реакцию.
• Это приводит к состоянию, напоминающему депрессию: утрата интереса к жизни, пассивность, истощение.

Доказательства:

• У многих пациентов с депрессией повышены уровни воспалительных маркеров, даже без телесных заболеваний.
• Побочные эффекты интерферона (используемого при гепатите) вызывают депрессию у 30–50% пациентов, которая исчезает после отмены препарата.

Проблемы воспалительной теории

• Не у всех пациентов с депрессией есть признаки воспаления.
• Депрессия сама по себе может активировать иммунную систему, особенно при хроническом стрессе, что затрудняет определение причинно-следственных связей.
• Противовоспалительные препараты (глюкокортикоиды, НПВС) не лечат депрессию.

Мнение эксперта: Владимир Алипов о воспалительной теории

Алипов отмечает, что есть надёжные корреляции между полиморфизмами генов, связанных с микроглией и астроцитами, и депрессией. Активированные астроциты вызывают нейровоспаление, что наблюдается и при нейродегенеративных заболеваниях (например, болезни Альцгеймера). Однако:

• Нейровоспаление не объясняет клиническую картину депрессии. Психотерапия или фармакотерапия, не влияющие на воспаление, часто эффективны.
• Нет доказательств, что внешние факторы (стресс, горе) напрямую вызывают нейровоспаление.
• Воспаление может быть следствием, а не причиной депрессии, отражая глобальную дисрегуляцию организма.

Итоги по воспалительной теории

Воспалительная теория — перспективное направление, особенно для объяснения депрессии с соматическими симптомами. Однако она не отвечает на вопросы о том, как воспаление запускается и почему терапии, не связанные с воспалением, эффективны.

Как учёные изучают депрессию?

Биологические эксперименты по изучению депрессии проводятся преимущественно на животных, но мыши не могут сообщить о своём настроении. Владимир Алипов описывает основные подходы:

1. Модели стресса:

   • Сильный неконтролируемый стресс (удары током, депривация сна).
   • Слабый стресс (прикосновения к усам, обдувание воздухом).
   • Социальное поражение (помещение слабого самца с более сильными).
   • Эти модели вызывают симптомы, похожие на депрессию: ангедонию, снижение активности, выученную беспомощность.

2. Трансгенные мыши:

   • Выведение линий мышей, склонных к депрессивному фенотипу.
   • Создание мышей с дефектами серотониновой системы (рецепторов, транспортёров). Однако такие мыши редко демонстрируют депрессивное поведение, что ограничивает их полезность.

3. Тесты на депрессию:

   • Тест принудительного плавания: крысу помещают в контейнер с водой, из которого она не может выбраться. Если она быстро сдаётся и перестаёт плыть, это интерпретируется как выученная беспомощность.
   • Тест на ангедонию: животному предлагают сладкий раствор (вкусный) и нейтральный (калорийный, но невкусный). При ангедонии животное выбирает их с одинаковой вероятностью, так как не испытывает удовольствия.
   • Стимуляция центра удовольствия: нормальные крысы активно нажимают рычаг для стимуляции гипоталамуса, а «депрессивные» делают это реже.

Эти модели полезны, но не идеальны. Они фокусируются на отдельных симптомах (ангедония, тревожность, проблемы со сном), а не на депрессии как целостном состоянии. К тому же, клиническая диагностика у людей опирается на субъективные переживания (самооценка, мысли о будущем), которые у животных оценить невозможно.

Психологические модели депрессии

Биологические модели объясняют депрессию через нейромедиаторы, гормоны и воспаление, но человек воспринимает себя не как биологическую машину, а как личность с эмоциями, опытом и мыслями. Психологические модели фокусируются на личной истории, внутренних установках и восприятии мира.

Психоанализ: депрессия как внутренняя агрессия

В 1917 году Зигмунд Фрейд в работе «Траур и меланхолия» предложил, что депрессия (меланхолия) отличается от нормального горя. При горе человек скорбит об утрате, а при меланхолии он обращает агрессию на себя. Если утрата связана с конфликтами, обидами или разочарованиями, невыраженные эмоции становятся самообвинением: «Я ничтожен», «Я виноват», «Я заслужил наказание».

Фрейд считал, что эта бессознательная агрессия возникает, когда человек не может выразить её внешнему объекту (потерянному или идеализированному). В терапии, позволяя пациенту говорить о своей злости, можно ослабить вину и самоненависть. Психоанализ подарил язык для обсуждения личной драмы, но его абстрактные понятия (внутренний объект, идентификация) трудно проверить, а сам метод долгий и не всегда эффективный.

Поведенческая модель: депрессия как утрата подкреплений

Поведенческие психологи (бихевиористы) в 1960–1970-х годах изучали депрессию через поведение, а не подсознание. Питер Левинсон предположил, что депрессия возникает, когда в жизни становится мало положительных подкреплений (удовольствия, поддержки, одобрения). Если действия не приносят радости, человек теряет активность, что запускает замкнутый круг:

• Меньше активности → меньше хорошего → хуже настроение → ещё меньше активности.

Мартин Селигман в экспериментах с собаками показал, что выученная беспомощность — состояние, когда субъект перестаёт верить в возможность контроля, — напоминает депрессию. Собаки, подвергавшиеся неизбежным ударам током, позже не пытались избежать их, даже когда могли.

В поведенческой терапии используется поведенческая активация: пациенту предлагают делать посильные действия (прогулка, готовка, звонок другу). Каждое действие приносит маленькое достижение, которое постепенно возвращает чувство контроля. Этот подход не объясняет причины депрессии, но эффективно решает проблему бездействия.

Когнитивная модель: депрессия как негативные мысли

В 1960-х годах психиатр Арон Бек заметил, что у всех пациентов с депрессией есть общий ментальный фильтр — негативная когнитивная триада:

1. Я плохой (отрицание себя).
2. Мир враждебный.
3. Будущее безнадёжно.

Бек предположил, что эти дисфункциональные убеждения, сформированные в детстве (например, из-за критики), активируются стрессом и искажают восприятие. Он выделил когнитивные искажения:

• Обобщение: «Всё всегда плохо».
• Игнорирование позитива: отрицание хороших событий.
• Катастрофизация: ожидание худшего исхода.
• Самобичевание: чрезмерная вина за проблемы.

Эти мысли запускают порочный круг: плохая ситуация → негативные мысли → плохое настроение → новые неудачи. Бек разработал когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), в которой пациент учится:

• Замечать автоматические негативные мысли.
• Анализировать их («Правда ли это?»).
• Искать альтернативные объяснения.

Исследования подтверждают, что КПТ эффективна и снижает риск рецидивов. Однако она фокусируется на сознательных мыслях, игнорируя глубокие эмоции или случаи, когда депрессия возникает без ясных причин.

Мнение эксперта: Павел Зыгмантович о КПТ

Практикующий психолог Павел Зыгмантович, сторонник доказательной психологии, объясняет, что депрессия вписывается в биопсихосоциальную модель, где:

• Био: процессы в организме (воспаление, иммунный ответ).
• Психо: психика (мысли, убеждения).
• Социо: взаимодействие с миром.

КПТ эволюционировала от жёстких регламентов (например, два занятия на поведенческую активацию) к гибким планам, учитывающим индивидуальность пациента. Зыгмантович выделяет две концепции:

1. Бековская триада: депрессия как результат убеждений «Я плохой, мир плохой, будущее ужасно».
2. Когнитивно-аттентивный синдром (Адриан Уэлс): депрессия вызвана руминациями — навязчивыми размышлениями, которые крутятся в голове («Всё бесполезно», «Я ничтожество»). Руминации отличаются от автоматических мыслей длительностью и интенсивностью.

Задача психолога — разорвать цикл руминаций, научив пациента переключать внимание. Это требует активного участия пациента, что сложно при тяжёлой депрессии, когда сил нет. Поэтому сочетание КПТ с антидепрессантами часто даёт лучший эффект.

Как психологи исследуют депрессию?

Зыгмантович объясняет, что психология сталкивается с проблемой создания плацебо-группы. В медицинских исследованиях двойное ослепление (ни пациент, ни исследователь не знают, кто получает препарат или плацебо) — стандарт. В психологии это сложно:

• Нельзя создать группу, где психотерапевт «притворяется», что лечит, но не делает этого.
• Исследователь, проводящий терапию, всегда знает, работает ли он с экспериментальной группой.

Решения:

• Сравнение разных видов терапии (терапия А против терапии Б), где пациенты не знают, какую терапию получают.
• Сравнение терапии с фармакологией или листом ожидания.
• Включение третьей группы с неспецифической активностью (плавание с дельфинами, прогулки), чтобы учесть эффект «занятости».

Эти методы не идеальны, так как не устраняют неспецифические факторы (внимание, разговор). По словам Зыгмантовича, данные психологических исследований имеют «среднюю паршивость» и оцениваются как удовлетворительные.

Советы от психолога

Зыгмантович рекомендует начинать с врача-психотерапевта, так как:

• Это менее пугающе, чем психиатр (мифы о «постановке на учёт»).
• Психотерапевт может назначить медикаменты, направить к психологу или организовать совместную работу специалистов.

Сочетание антидепрессантов и психотерапии эффективнее, так как медикаменты дают быстрый эффект, а терапия обеспечивает долгосрочные навыки справляться с депрессией.

Что мы на данный момент знаем о депрессии?

Депрессия — не единое заболевание, а сложное состояние, которое проявляется по-разному и требует индивидуального подхода. Каждая модель — моноаминовая, нейропластичная, воспалительная, психоаналитическая, поведенческая, когнитивная — описывает лишь часть мозаики. Полной картины пока нет, и, возможно, её никогда не будет, так как депрессия не имеет единого лица.

• Для кого-то депрессия начинается после стресса, для других — без причины.
• Одним помогает психотерапия, другим — медикаменты, третьим — их сочетание.
• Иногда спасает разговор, иногда — тишина и время.

Главное, что чем больше мы узнаём, тем меньше мифов окружает депрессию и тем больше понимания и поддержки получают люди, столкнувшиеся с ней. Исследования продолжаются, учёные спорят, а пациенты находят пути к облегчению — шаг за шагом.